20  학년도  학기 수강료 환불신청서

※ 환불신청서 제출일 기준으로 환불금액이 정산됩니다.								(반환기준: 평생교육법 시행령 제23조)
환 불 신청자 정 보	성 명					연락처
	등록강좌명					납부한 수강료				원
환불계좌	은행명		계좌번호							예금주
환 불 사 유	※ 해당되는 부분에 표기(□) 바라며, 수강포기 사유를 상세히 작성해주시면 현황 파악에 도움이 됩니다.
	□ 폐강		□ 강좌전환		( 변 경 강 좌 명 )
	□ 수강포기		- 사유:
[교육원 작성]
학습경과기간					감면내역		□ 없음		□ 10%			□ 20%
환 불 금 액			금 원

위와 같이 납부된 수강료 환불을 요청합니다.

■ 개인정보 수집·이용

제주대학교 평생교육원에서는 수강료 환불 관리를 위하여 ‘개인정보보호법’에 따라 개인정보를 수집·이용하고자 합니다.   내용을 읽어보신 후 동의하여 주시기 바랍니다.

항목	목적	보유기간
성명, 전화번호, 계좌번호	수강료 환불	5년

※ 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 수강료 환불 신청을 하실 수 없습니다.    동의함 □  동의하지 않음 ☐

20   년     월     일

환불신청자 :                (인)

제주대학교평생교육원장 귀하